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성인의 단백뇨 진단 적 접근
Am Fam 의사입니다. 2000 년 9 월 15 일, 62 (6) : 1333-1340.
Proteinuria는 일차 진료의 성인에서 흔히 볼 수 있습니다. 단백뇨의 양성 원인을보다 희귀하고 심각한 장애와 구별하기 위해 알고리즘 접근법을 사용할 수 있습니다. 원인에는 열, 강렬한 활동 또는 운동, 탈수, 감정적 인 스트레스 및 급성 질환이 포함됩니다. 더 심각한 원인으로는 사구체 신염 (glomerulonephritis)과 다발성 골수종 (multiple myeloma)이 있습니다. 알칼리성, 묽게 한 또는 집중 한 소변; 총 혈뇨; 그리고 점액, 정액 또는 백혈구의 존재는 딥 스틱 소변 검사가 단백질에 대해 거짓으로 양성인 원인이 될 수 있습니다. 단백질뇨를 유발하는 3 가지 병태 생리 학적 기전 (사구체, 관형 및 오버 플로우) 중에서 사구체 기능 상실이 가장 흔하며 대개 24 시간에 2g 이상의 소변 분비물에 해당합니다. 요 단백의 정량적 측정이 필요할 때, 대부분의 의사들은 24 시간 소변 표본을 선호합니다. 그러나, 무작위 표본에 대해 수행 된 소변 단백질 - 크레아티닌 비율은 24 시간 수집에 비해 많은 편의를 제공합니다. 주로 편의성과 정확성입니다. 대부분의 단백뇨 환자는 양성 반응을 보입니다. 철저한 의학적 평가 후에 근본적인 원인이 불명확 한 환자는 하루 2g 이상의 단백뇨를 가진 환자를 신장 전문의에게 추천해야합니다.
초기 딥 스틱 요 검사에 대한 단백뇨는 선택된 집단의 17 %에서 발견됩니다. 1 양성에서 치명적에 이르기까지 다양한 조건이 단백뇨를 일으킬 수 있지만 소변 딥 스틱 검사에서 단백질 양성인 환자의 2 % 미만이 심각하고 치료 가능한 요로 질환이 있습니다. 이 진단은 건강 보험 자격 및 직업 자격에 대한 중요한 파급 효과를 가지고 있기 때문에이 공통의 조건에 대한 지식이 접근 방식이 필요합니다.
Proteinuria의 정의
2424 년 전 히포크라테스는 "소변 표면의 기포"와 신장 질환의 연관성을 지적했습니다. 3 , 4 오늘날, 단백뇨는 하루에 150mg을 초과하는 요 단백 분비로 정의됩니다. 건강한 사람에서의 요로 단백질 배설은 상당히 다양하며 여러 상황에서 단백질 수준에 도달 할 수 있습니다. 단백질에 양성인 대부분의 딥 스틱 검사 (예 : Albustin, Multistix)는 양성 단백뇨의 결과이며, 이환율이나 사망률은 없습니다 ( 표 1 ) .
정상적으로 배설 된 단백질의 약 20 %는 면역 글로불린 (분자량 약 20,000 달톤)과 같은 저 분자량 유형이며, 40 %는 고 분자량 알부민 (약 65,000 달톤)이고 40 %는 Tamm-Horsfall 원위 tubule에 의해 분비되는 점액 단백질.
단백뇨의 기전
단백질 여과에 대한 일반적인 장벽은 사구체에서 시작됩니다. 사구체는 액체와 작은 용질에는 침투성이 있지만 혈장 단백질에는 효과적인 장벽이있는 독특한 모세 혈관으로 이루어져 있습니다. 인접한 기저막과 내장 상피 세포는 음으로 하전 된 헤파 란 황산 프로테오글리칸으로 덮여있다. 5
단백질은 크기와 음전하에 반비례하여 관형 유체와 교차합니다. 분자량이 20,000 미만인 단백질은 사구 모세 혈관 벽을 쉽게 통과합니다. 6 반대로, 65,000 달톤의 분자량과 음전하와 알부민, 정상 조건에서 제한된다. 더 작은 단백질은 근위 세뇨관에 크게 재 흡수되며 단지 적은 양만 배설됩니다.
단백뇨의 병태 생리 학적 기전은 사구체, 관 모양 또는 과잉으로 분류 될 수있다 ( 표 2 7 ) . 사구체 질환은 병적 인 단백뇨의 가장 흔한 원인입니다. 8 여러 사구체 이상이 사구체 기저막의 침투성을 변화시켜 알부민과 면역 글로불린을 소실하게 만듭니다. 7 사구체 오동작 큰 단백질 손실을 발생할 수있다 24 시간 당 2g 이상의 요로 배설은 대개 사구체 질환의 결과입니다 ( 표 3 ) . 9
관상 단백뇨는 tubulointerstatial disease가 근위 세뇨관이 저 분자량 단백질 (정상 사구 한외 여과 물의 일부)을 재 흡수하는 것을 막을 때 발생합니다. 환자가 관상 질환을 앓고있는 경우 보통 24 시간 이내에 2g 미만의 단백질이 배설됩니다. 관상 동맥 질환은 비 스테로이드 항염증제에 의해 유발되는 고혈압 성 신 경 경화증 및 세뇨관 간질 신 병증을 포함한다.
혈류량이 많은 단백질 뇨에서는 저 분자량 단백질이 여과 된 단백질을 재 흡수하는 근위 세뇨관의 기능을 압도합니다. 이것은 종종 다발성 골수종에서 발생하는 면역 글로블린 과잉 생산의 결과입니다. 생성 된 경쇄 면역 글로불린 단편 (Bence Jones 단백질)은 소변 전기 영동 패턴에서 단일 클론 스파이크를 생성한다. 10 개 표 4 (11) 목록 단백뇨의 세 가지 메커니즘의 몇 가지 일반적인 장애.
Proteinuria 검출 및 정량화
딥 스틱 분석은 대부분의 외래 환자 환경에서 소변 단백질 농도를 반 정량적으로 측정하는 데 사용됩니다. 단백질이없는 경우 딥 스틱 패널은 노란색입니다. 용액에있는 단백질은 염료 - 완충액 조합을 방해하여 패널이 녹색으로 변합니다. 알칼리성 뇨 (pH 7.5 이상)에서는 위양성 결과가 발생합니다. 계량 봉이 너무 오래 담그면; 고도로 농축 된 소변으로; 심한 혈뇨와; 페니실린, 설폰 아미드 또는 톨 부타 미드의 존재하에; 고름, 정액 또는 질 분비물이 포함되어 있습니다. 허위 음성 결과는 묽은 소변 (비중 1.015 이상)과 비뇨기 단백질이 비 알부민 또는 저 분자량 일 때 발생합니다.
결과는 음성 (dL 당 10 mg 미만), 추적 (dL 당 10-20 mg), 1+ (dL 당 30 mg), 2+ (dL 당 100 mg), 3+ (dL 당 300 mg ) 또는 4+ (1,000 mg / dL). 이 방법은 우선적으로 알부민을 검출하고 글로블린 또는 글로 블린 부분 (중쇄 또는 경쇄 또는 벤스 존스 단백질)에 덜 민감합니다. 12
sulfosalicylic acid (SSA) 혼탁도 검사는 단백질 뇨를 질적으로 검사합니다. 이처럼 쉽게 수행 할 수있는 테스트의 장점은 Bence Jones와 같은 단백질에 대해 더 높은 감도입니다. SSA 방법은 수 밀리리터의 새로이 무효화 된 원심 분리 된 소변을 필요로합니다. 같은 양의 3 % SSA가 그 표본에 첨가됩니다. 탁도는 단백질 농도가 dL 당 4mg (0.04g / L) 정도로 낮을 때 생깁니다. 환자가 페니실린 또는 설폰 아미드를 복용하고 방사선 투과성 염료 투여 후 3 일 이내에 거짓 양성 결과가 발생할 수 있습니다. 위음성 결과는 고도로 완충 된 알칼리성 뇨 또는 희석 된 검체에서 발생합니다.
소변 딥 스틱 및 SSA 검사의 결과는 소변 단백질 농도의 미숙 한 추정치이며 생산 된 소변 양에 따라 달라 지므로 정량적 인 소변 단백질 결정과는 거의 관련이 없습니다. 6단백뇨가 지속되는 대부분의 환자는 24 시간 소변 표본을 사용하여 단백질 배설량을 정량적으로 측정해야합니다. 환자는 첫날 아침 공백을 버리라는 지시를 받아야한다. 두 번째 날 첫 번째 아침 공제를 포함하여 모든 후속 공극의 표본을 수집해야합니다. 검체의 적절성을 결정하기 위해 24 시간 측정에 요도의 크레아티닌 농도를 포함시켜야합니다. 크레아티닌은 근육량에 비례하여 배설되며, 농도는 매일 일정하게 유지됩니다. 영유아와 중년 남성은 하루에 1kg 당 16 ~ 26mg을 배설하고 하루 12kg에서 24mg을 배설합니다. 영양 실조와 노인의 경우 크레아티닌 배설이 적을 수 있습니다.
24 시간 소변 표본의 대안은 사람이 정상적인 활동을하는 동안 무작위로 소변 표본에서 결정한 소변 단백질 대 크레아티닌 비율 (UPr / Cr)입니다. 13 , 14 당뇨병, 자간전증 및 류마티스 질환을 포함한 여러 질병에서 UPr / Cr 비율과 24 시간 단백질 배설량의 상관 관계가 입증되었습니다. 15 - 17 최근 증거는 UPR / CR 비율이 24 시간 뇨 단백질 측정보다 더 정확하다는 것을 나타낸다. 18다행히도이 비율은 하루에 소변으로 배출되는 단백질의 그램 수와 거의 같습니다. 따라서 0.2 미만의 비율은 하루 단백질 0.2g에 해당하며 정상으로 간주되며 3.5의 비율은 하루 3.5g의 단백질에 해당하며 신 증후군 (또는 무거운) 단백뇨로 간주됩니다.
Proteinuria의 진단 적 평가
현미경 비뇨기과
딥 스틱 요 검사에서 단백뇨가 발견되면 요중 침전물을 현미경으로 검사해야합니다 ( 그림 1 ) . 현미경 검사 및 관련 질환의 발견은 표 5에 요약되어있다 . 6 Dysmorphic 적혈구는 네프론에서 삼투압 변화에 이차적 인 세포 손상의 결과로서 사구체 질환을 나타낸다. 심한 혈뇨는 딥검 요 검사에서 단백뇨를 일으키지 만 현미경 적 혈뇨는 그렇지 않습니다.
현미경 소변 검사에서 감염을 암시하는 결과는 항생제 치료를 지시 한 다음 딥 스틱 검사를 반복합니다. 침전물 결과가 근본적인 신장 질환을 나타내면 신장 협의가 보장 될 수 있습니다.
과도성 단백질
현미경 소변 검사의 결과가 결정적이지 않고 계량 검사 소변 검사에서 2+ 단백질의 흔적이 발견되면 다음 달에는 아침 식사 표본 검사를 최소한 2 번 반복해야합니다 (단백뇨 [3+ 또는 4+]가 st 스틱 소변 검사, 후속 검사는 표본의 정량적 평가로 진행해야 함). 후속 딥 스틱 검사 결과가 음성이면 환자는 일시적 단백뇨가 있습니다. 이 상태는 이환율과 사망률의 증가와 관련이 없으며 구체적인 후속 조치는 명시되지 않았습니다.
영구 단백질
지속적인 단백뇨의 진단이 확립되면 상세한 병력 및 신체 검사가 수행되어야하며 특히 신장 관련 질환이있는 전신 질환을 찾으십시오 ( 표 4 11 ). 약물 복용 내역이 특히 중요합니다. 24 시간 소변 단백질 측정 또는 임의의 소변 표본에 대한 UPr / Cr 비율을 얻어야합니다. 24 시간 당 2 g 이상의 단백뇨를 가진 성인 (중등도에서 중)은 적극적인 후속 치료가 필요합니다. 크레아티닌 클리어런스가 정상이고 환자가 당뇨병 또는 보상되지 않은 울혈 성 심부전증과 같은 명확한 진단을받은 경우 근본적인 건강 상태는 단백뇨와 신장 기능 (크레아티닌 청소)의 밀접한 추적으로 치료할 수 있습니다. 중등도에서 중증의 단백뇨와 감소 된 크레아티닌 클리어런스 또는 불명확 한 원인을 가진 환자는 신우학 자와상의하여 추가 검사를 받아야합니다. 표 6 19 는 상당한 단백뇨가있는 환자에서 고려해야 할 특정 검사를 나열합니다.
참고 : 크레아티닌 클리어런스를 추정하기위한 Cockcroft-Gault 공식은 아래와 같습니다 .
여성의 경우, 결과 값에 0.85를 곱해서 이상적인 체중을 표시하여 복수 또는 복수가있을 때 사용 합니다. 6
간염 증후군
nephrotic 범위에있는 nephrotic 증후군과 단백뇨는 병리학 적 과정을 사구체에 국한시킨다. 신 증후군의 진단 기준은 무거운 또는 신장증 성 단백뇨, 저 알부민 혈증, 부종, 고지 질 혈증 및 지질 뇨증을 포함합니다. 질병 진행은 표 4에 열거 된 1 차 또는 2 차 사구체 신 병증 일 수 있습니다 . 11 일반적인 부작용은 당뇨병 성 신 병증, 아밀로이드증 및 전신 홍 반성 루푸스입니다.
정강 단백질 성
하루 2g 미만의 단백질을 배출하고 정상적인 크레아티닌 청소율을 가진 30 세 미만의 환자는 기립 또는 자세 단백뇨 검사를 받아야합니다. 이 양성 질환은 청소년과 청년의 약 3 ~ 5 %에서 발생합니다. 이것은 환자가 앙와위에있을 때 수직 자세에서 단백질 배설이 증가하지만 정상적인 단백질 배설이 특징입니다. 기립 성 단백뇨를 진단하기 위해, 분리 된 뇨 표본을 비교를 위해 얻습니다. 첫날 아침 무효 처리됩니다. 환자가 정상적인 활동을 수행하고 취침 직전에 배설물을 채취하여 16 시간의 주간 검체를 얻습니다. 8 시간 동안 밤새 시험편을 채취합니다.
주간 검체는 일반적으로 단백질 농도가 증가하고 야간 검체는 정상 농도를 나타냅니다. 진정한 사구체 질환이있는 환자는 앙와위 자세에서 단백질 배설을 줄이지 만 오르도슴 성 단백뇨와 마찬가지로 정상으로 돌아 오지는 않습니다 (8 시간에 50mg 미만).
Orthostatic proteinuria는 20-50 년의 추적 기간이 지나면 정상적인 신장 기능과 관련된 양성 질환입니다. 20 , 21 이 환자들에게는 연간 혈압 측정과 소변 검사가 권장됩니다.
격리 된 단백질
정상적인 신장 기능을 가진 단백체 환자, 신장 기능 이상, 정상적인 요도 침강 및 정상적인 혈압을 유발할 수있는 전신 질환의 증거가없는 경우 단백뇨가 격리 된 것으로 간주됩니다. 단백질 배설은 보통 하루에 2g 미만입니다. 이 환자들은 10 년 후 신장 기능 부전의 위험이 20 %이므로 6 개월마다 혈압 측정, 소변 검사 및 크레아티닌 청소를 시행해야합니다. (7) 하루에 2 개 이상의 g을 소변 단백질 배설와 격리 된 단백뇨는 드물며 대개 사구체 질환을 의미한다. (7) 이 환자들은 추가 검사가 필요하고, 신장학 상담이 고려되어야한다.
최종 코멘트
단백뇨의 임상 적 중요성은 다양합니다. 이 발견을 가진 환자에 대한 체계적인 접근은 임상의가 양성 및 병리학 적 원인을 효율적으로 구별 할 수있게합니다. 점점 더 가치있는 UPr / Cr 비율을 포함하여 진단 평가에 익숙해지면 의사가 정확하고시의 적절한 진단을 내리는 데 도움이됩니다. 진단 적 평가 후 단백뇨의 원인이 불명확 한 환자는 신장 전문의에게 진료를 의뢰해야합니다. 또한 24 시간 소변 표본에서 단백질 2g 이상을 보이는 환자는 사구체 오작동을 일으킬 가능성이 높고 신장학 상담을 받아야합니다.
참고 문헌
모든 참고 문헌보기1. Pegg JF, Reinhardt RW, O'Brien JM. 사춘기 스포츠 신체 검사의 단백뇨. J Fam Pract . 1986, 22 : 80-1. ...
다양한 가족 실무 부서의 구성원은 "문제 지향 진단"을위한 기사를 개발합니다.이 기사는 매디슨 위스콘신 의대 Unviersity의 가정 의학과에서 조정 한 시리즈 중 하나입니다. 이 시리즈의 게스트 에디터는 William E. Scheckler, MD 입니다.
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